天瑜醫療事故家屬控訴與醫療安全改革探討

醫院長廊的冷光打在男人佝僂的背上，他懷裡緊抱著女兒天瑜的相框，相片裡的笑容燦爛得刺眼。法庭大門開了又關，記者麥克風像叢林裡突然竄出的藤蔓纏上來，他喉頭滾動幾下，擠出的聲音沙啞得像是砂紙磨過木頭：「三年了我只想要一個真相，想知道我的小瑜最後一刻痛不痛。」

那場本該是常規的兒童腫瘤手術，成了撕碎一個家庭的裂口。冰冷的醫療報告記載著「氣管內管誤置」、「長時間缺氧」，乾燥的術語掩蓋不了手術檯上那個七歲孩子經歷的驚恐與掙扎。家屬後來翻遍文獻才懂，關鍵的「血氧飽和度監測」數據，竟在出事當下有長達數十分鐘的空白。這不是單一環節的疏忽，而是系統齒輪一格格崩壞的軌跡——從術前評估的輕忽、麻醉過程的溝通斷層，到危機發生時團隊應變的遲鈍與混亂。每一份簽過名的流程表，都成了沉默的共犯。

天瑜爸在鏡頭前總顯得笨拙，西裝外套鬆垮地掛在肩上。他不用專業術語控訴，只是反覆掏出口袋裡女兒最愛的草莓髮圈：「護士說手術兩小時就好，我買了草莓蛋糕在樓下等等到天黑，等到醫生出來說『對不起』。」他選擇走上法庭這條荊棘路，賠上工作與健康，要的從來不是天文數字的賠償金。那疊厚得像磚頭的申訴書裡，藏著更卑微的懇求：修改兒童麻醉通報標準，強制術中即時監測數據雲端備存，建立第三方重大手術監督機制。「我女兒的命不能只換來一張『已檢討』的公文。」

翻開近五年台灣衛福部的醫療糾紛鑑定報告，「系統性失靈」像幽靈般重複現身。某醫學中心開錯刀事件，源於手術室排程表與病房護理站的系統竟未連線；另起輸錯血事故，肇因於夜班人力短缺下，一人得同時核對十床藥劑。我們砸大錢買頂級儀器，卻吝於在「防呆機制」上投資——比如強制雙人核對高風險流程的電子簽章系統，或是仿效航空業的「威脅與失誤管理」（TEM）訓練，讓最資淺的護理師也能在發現異常時敢於舉手喊停。

香港在「天瑜事件」後火速修訂《麻醉安全守則》，明定兒童手術須配置兩名麻醉專科醫師；英國國民保健署（NHS）推行「無責難通報」十年，重大麻醉事故下降四成。這些改革的核心，是把「人會犯錯」視為必然，進而用制度編織安全網。台灣的《醫療事故預防及爭議處理法》立意良善，但若基層醫護仍因恐懼秋後算帳而隱匿小疏失，那些藏在病歷夾縫裡的未爆彈，終將在某個疲憊的深夜引爆。

探病時總見家屬捧著水果禮盒追著醫生道謝，這種近乎虔誠的信任，是台灣醫療最珍貴的資產，卻也最易被揮霍。天瑜爸爸的控訴不是復仇的號角，而是敲給所有人的警鐘。當我們經過醫院長廊，聽見某間病房突然爆出哭嚎時，該明白那不只是一個家庭的崩塌，更是整個社會需要共同修補的破洞。或許真正的改革，始於我們不再把「醫療疏失」當成偶然的意外，而是起身要求：讓透明與問責，成為撐起生命的最後一副擔架。